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당뇨 — 두 번째 대상

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지난 편에서 쉼을 봤습니다. 만성적으로 높은 코르티솔이 인슐린 분비를 억제하고 식욕을 자극해 당뇨 위험을 높인다는 얘기까지 나왔습니다. 이번엔 당뇨 자체를 자세히 봅니다.

당뇨를 지금 다루는 데는 이유가 있습니다. 이 병을 실제로 앓고 있는 사람은 굉장히 많은데, 그 위험성을 제대로 느끼는 사람은 생각보다 적습니다. 저 역시도 당뇨 전 단계 진단을 오랫동안 받아왔던 사람으로써 비만과 더불어 당뇨를 되돌리는 것이 첫번째 목표였기도 했습니다. 당뇨를 되돌리기 위해서는 밥, 몸, 잠, 쉼, 곁이 모두 필요한 종합 관리 영역이라 몸의 전반과 습관 전체를 바라보는 Holistic Approach가 필요합니다. 이렇게 당뇨를 관리하다보면 다른 만성질환도 함께 나아지는 결과로 이어지기도 하기 때문입니다.

당뇨란 무엇인가

우선 당뇨를 이해하려면 몇 가지 개념부터 순서대로 알아야 합니다.

포도당은 우리 몸이 쓰는 가장 기본적인 에너지원입니다. 밥을 먹으면 탄수화물이 소화돼 포도당으로 바뀌고, 혈액을 타고 온몸의 세포로 전달됩니다. 혈액 속 포도당 농도를 혈당이라고 부릅니다.

췌장은 배 안쪽, 위 뒤에 있는 장기입니다. 소화액도 만들지만, 이 글에서 중요한 역할은 따로 있습니다 — 혈당을 조절하는 호르몬인 인슐린을 만들어 내보내는 곳이라는 점입니다.

여기서 잠깐: 한국인은 동일한 체격의 서양인에 비해 췌장의 크기가 작고 인슐린 분비량이 약 36.5% 적습니다. 이 때문에 한국인은 서양인보다 비만도가 낮고 식사량이 적더라도 당뇨병 발병에 훨씬 취약한 신체적 특성을 가지고 있습니다. 슬프지만 사실입니다.

인슐린은 혈액 속 포도당을 세포 안으로 들여보내는 열쇠입니다. 이 열쇠가 문을 열어야 포도당이 세포 안으로 들어가 에너지로 쓰이고, 혈당은 다시 정상 범위로 내려갑니다. 췌장이 인슐린을 충분히 못 만들거나, 만들어도 세포가 이 열쇠에 둔감해지면(인슐린 저항성) 포도당이 문을 못 넘고 혈액에 계속 쌓입니다. 이 상태가 당뇨병입니다.

이걸 재는 방법이 두 가지입니다. 공복혈당은 8시간 이상 금식한 뒤 그 순간 잰 혈당값이고, 당화혈색소(HbA1c)는 적혈구 속 혈색소에 포도당이 얼마나 달라붙어 있는지를 보는 검사로 지난 2~3개월간의 평균 혈당을 반영합니다. 공복혈당이 오늘 하루의 스냅샷이라면, 당화혈색소는 최근 석 달의 평균 성적표인 셈입니다. 이 두 가지는 모두 혈액검사로 측정합니다. 검사 결과지에서 두 지표를 확인해보시기 바랍니다. 당뇨 관련 마커 중 가장 흔히 쓰이는 값들이니 기억해두면 좋습니다.

당뇨병은 크게 두 가지로 나뉩니다. 1형은 면역계가 인슐린을 만드는 췌장 세포를 공격해 인슐린 자체가 거의 안 나오는 경우로, 주로 어릴 때 시작되고 생활습관과의 관련은 적습니다. 2형은 인슐린은 나오는데 몸이 거기에 둔감해진 경우(인슐린 저항성이라고 부릅니다)로, 성인 당뇨의 대부분을 차지하고 이 시리즈가 다루는 밥·몸·잠·쉼과 깊이 얽혀 있습니다. 이 글은 2형을 중심으로 씁니다.

진단 기준은 다음 네 가지 중 하나만 해당해도 성립합니다(뚜렷한 증상이 없다면 보통 다른 날 재검사로 확인합니다).

검사 기준
공복혈당(8시간 이상 금식) 126mg/dL 이상
경구당부하검사 2시간째 혈당 200mg/dL 이상
당화혈색소(HbA1c) 6.5% 이상
다뇨·다음·체중감소 등 증상 + 무작위 혈당 200mg/dL 이상

당뇨병 전 단계도 있습니다. 공복혈당 100~125mg/dL이면 공복혈당장애, 경구당부하검사 2시간째 140~199mg/dL이면 내당능장애라고 부릅니다. 아직 당뇨병은 아니지만, 그대로 두면 2형 당뇨병으로 넘어갈 위험이 큰 구간입니다. 동시에 생활습관을 바꾸는 것만으로 얼마든지 정상으로 돌아갈 수 있는 구간이기도 합니다. 저 역시 이 구간을 지나온 적이 있습니다.

당뇨는 어떻게 진행되는가

지금까지 본 개념을 하나의 흐름으로 그리면 이렇습니다. 여러분은 어느 단계인지 확인해 보세요.

정상 혈당
↓ 생활습관(밥·몸·잠·쉼)이 무너지면
당뇨병 전단계
(공복혈당장애 · 내당능장애)
↩ 생활습관을 되돌리면
이 단계에서는 다시 정상 혈당으로 완전히 돌아갈 수 있습니다.
↓ 같은 생활습관을 유지하면
당뇨병(2형) 확정
↓ 1단계 — 먹는 약(경구혈당강하제) + 생활습관
경구약으로 관리
↩ 체중을 충분히 줄이면
약 없이도 혈당이 유지되는 관해(remission) 상태에 도달할 수 있습니다. 다만 영구적이진 않고, 되돌아갈 수도 있습니다.
↓ 조절이 안 되거나 부작용·합병증이 겹치면
2단계 — 인슐린 주사
↓ 신장 합병증이 진행되면(여과 기능이 정상의 10~15% 이하로)
3단계 — 투석

이 그림에서 가장 중요한 부분은 화살표가 거꾸로도 간다는 점입니다.

당뇨병 전단계에서는 생활습관을 되돌리면 다시 정상 혈당으로 돌아갈 수 있습니다. 당뇨병으로 넘어간 뒤에도 늦은 게 아닙니다. 2021년 미국당뇨병학회는 이런 상태를 관해(remission)로 정의했는데, 혈당강하제 없이 3개월 이상 당화혈색소 6.5% 미만을 유지하는 경우를 말합니다. 영국의 DiRECT 연구에서는 하루 800kcal 이하의 저열량 식단으로 체중을 크게 줄인 참가자 중 46%가 관해에 도달했고, 15kg 이상 감량한 사람만 보면 이 비율이 86%까지 올라갔습니다. 다만 이 관해가 영구적이라는 보장은 없습니다 — 생활습관이 다시 무너지면 혈당도 다시 오를 수 있습니다. 그래도 당뇨는 “한번 걸리면 끝”이 아니라, 생활습관에 따라 방향을 바꿀 수 있는 병이라는 점은 분명합니다.

왜 위험성을 못 느낄까

여기서 이 병의 진짜 문제가 나옵니다. 대한당뇨병학회가 2024년 낸 「당뇨병 팩트시트」를 보면, 30세 이상 한국 성인의 당뇨병 유병률은 14.8%, 인원으로는 533만 명입니다. 여기에 당뇨병 전 단계(41.1%, 1,400만 명)까지 더하면 거의 2,000만 명이 이미 위 그림의 스펙트럼 위에 있습니다. 연령별로도 30대 4.0%에서 40대 12.4%, 50대 25.4%, 60대 28.4%로 나이가 들수록 가파르게 늘어납니다.

그런데도 위험을 못 느끼는 이유는 두 가지입니다.

첫째, 안다고 관리가 되는 게 아닙니다. 질병관리청의 2024년 국민건강영양조사에 따르면 당뇨병 인지율은 이제 70%를 넘어섰지만, 치료를 받고 있는 사람 중에서도 혈당이 실제로 목표 범위에 들어오는 조절률은 40.5%에 그칩니다. 알고 있어도 절반 넘게는 여전히 혈당이 잘 안 잡히고 있다는 뜻입니다.

둘째, 합병증이 조용히 옵니다. 서울대학교 국민건강지식센터 자료에 따르면 당뇨병의 대표 합병증인 신증(신장)·망막병증(눈)·신경병증· 심혈관질환은 모두 초기에 뚜렷한 증상이 없습니다. 그래서 2형 당뇨병은 진단받는 시점에 이미 합병증이 함께 발견되는 경우가 흔합니다. 혈당이 높다는 걸 몸이 먼저 알려주는 게 아니라, 숫자를 재봐야 알 수 있다는 뜻입니다.

밥과의 연결

1편(밥)에서 탄수화물이 가장 빨리 쓰이는 에너지원이라고 했습니다. 당뇨에서는 이 얘기가 훨씬 중요해집니다.

탄수화물이 다 같은 속도로 혈당을 올리는 건 아닙니다. 이를 수치로 나타낸 게 혈당지수(GI, Glycemic Index)입니다. 같은 양의 탄수화물을 먹었을 때 혈당이 오르는 정도를 포도당(기준 100) 대비 비율로 나타낸 값인데, 「Korean Diabetes Journal」에 실린 리뷰에 따르면 55 이하면 저혈당지수, 70 이상이면 고혈당지수로 분류합니다.

같은 곡물이라도 도정 정도에 따라 GI가 달라집니다. 곡물 겉껍질(겨)은 소화효소가 전분에 닿는 속도를 늦추는 역할을 하는데, 도정을 많이 할수록 이 겨층이 사라지면서 흡수가 빨라지고 GI도 올라갑니다. 흰쌀·흰빵 같은 정제곡물이 현미·통밀 같은 통곡물보다 혈당을 더 빨리, 더 많이 올리는 이유가 여기 있습니다. 어머니나 부인이 까끌한 현미밥을 고집하는 이유가 이것입니다. 식이섬유도 같은 원리로 작동합니다 — 소화효소의 작용을 늦춰 흡수를 지연시키고, 그만큼 혈당이 완만하게 오르게 합니다.

1편에서 소개한 Healthy Eating Plate의 “4분의 1은 통곡물, 정제곡물은 줄이기”라는 원칙이 당뇨 예방에도 그대로 적용되는 이유가 여기 있습니다. 대한당뇨병학회도 당류 섭취를 줄이고 식이섬유 섭취를 늘리는 걸 식사요법의 기본 원칙으로 제시합니다.

직접 먹는 재료의 GI 값이 궁금하다면 Glycemic Index 공식 검색 데이터베이스에서 음식 이름으로 찾아볼 수 있습니다(시드니대학교가 관리하는 국제 GI 데이터베이스이며, 영어로 검색해야 합니다).

밥과 당뇨의 관계는 오늘 다룬 것보다 훨씬 깊습니다. 이 주제는 다음에 별도 시리즈로 여러 편에 걸쳐 더 자세히 다룰 예정입니다.

다른 변화들과의 접점

당뇨는 밥 하나만의 문제가 아닙니다. 이 시리즈에서 다룬 변화들이 다 여기로 모입니다.

몸(5편) — 근육을 움직이면 인슐린 없이도 포도당을 끌어다 쓸 수 있는 통로가 열립니다. 대한당뇨병학회는 운동이 말초 조직의 인슐린 작용을 높여 혈당 조절을 돕고, 약물 필요량까지 줄일 수 있다고 설명합니다. 5편에서 본 식후 15분 걷기 — 식후 혈당의 70~80%가 근육으로 소비된다는 얘기 — 가 당뇨에 가장 직접 닿는 실천입니다.

쉼(직전 편) — 이미 본 대로, 만성적으로 높은 코르티솔이 인슐린 분비를 억제하고 식욕을 자극합니다.

잠 — 수면이 부족하면 세 가지 경로로 인슐린 저항성이 올라갑니다. 코르티솔 분비가 늘어 교감신경이 인슐린 작용을 방해하고, 지방조직에 염증이 쌓여 인슐린 신호 전달이 끊기고, 식욕 억제 호르몬(렙틴)은 줄고 식욕 촉진 호르몬(그렐린)은 늘어 과식으로 이어집니다.

밥·몸·잠·쉼 네 변화가 전부 같은 결승점 — 인슐린 저항성 — 으로 모이는 셈입니다.

측정

병원에서 재는 표준 지표는 두 가지입니다. 공복혈당은 그 순간의 값이고, 당화혈색소(HbA1c)는 지난 2~3개월간의 평균 혈당을 반영합니다.

당화혈색소는 익숙한 mg/dL 단위로 바꿔볼 수도 있습니다. 2008년 「Diabetes Care」에 실린 ADAG 연구가 제시한 환산식은 이렇습니다.

평균혈당(mg/dL) = 28.7 × 당화혈색소(%) − 46.7

집단 평균에서 나온 회귀식이라 개인차가 있습니다. 참고용으로만 보세요.

집에서는 손끝을 찔러 재는 혈당계가 오랜 표준이었습니다. 최근에는 여기에 CGM(연속혈당측정기)이 더해졌습니다. 팔 뒤쪽 피부 밑에 작은 센서를 붙여두면 10~14일간 혈당을 실시간으로 계속 추적하는 방식으로, Yale 의과대학은 손끝 채혈의 불편함을 없애고 하루 중 변화 패턴 전체를 볼 수 있다는 점을 장점으로 꼽습니다. 원래는 인슐린을 안 쓰는 2형 당뇨나 전당뇨 환자용으로 나온 기기입니다.

CGM은 여러모로 유용합니다. 내 식단과 혈당의 관계를 쉽게 파악할 수 있고, 몸을 움직이면 실제로 혈당이 내려간다는 사실도 직접 확인할 수 있습니다. 제가 지금까지 써본 바로는, CGM의 가장 중요한 역할은 변화를 위한 노력에 대한 보상을 즉각 느낄 수 있다는 점입니다. 앞서 몸 편에서 식후 15~20분 걷기가 혈당 조절에 즉효라고 했는데, 그래도 ‘정말 그럴까’ 하는 의심이 들 수 있습니다 — 몸이 하는 말을 직접 들을 방법이 없었으니까요. CGM을 쓰면 걷기의 효과를 눈으로 바로 확인할 수 있습니다. 스트레스도 마찬가지입니다. 스트레스 레벨이 높으면 혈당이 좀처럼 내려가지 않습니다. 제가 하버드에서 수업을 들을 때, 시험 기간이 다가오면 평소와 똑같이 생활해도 혈당 수치가 계속 높게 유지되는 걸 확인했고, 시험이 끝나자마자 바로 떨어지는 것도 지켜봤습니다. 이렇게 CGM은 쓰기에 따라 내 몸이 하는 말을 실시간에 가깝게 들려주는 기기로 활용할 수 있습니다.

실천

  1. 통곡물·식이섬유 비중 늘리기. 1편의 접시 나누기 원칙(4분의 1 통곡물)을 그대로 실천하는 것만으로 GI를 낮출 수 있습니다.
  2. 식후 15분 걷기. 5편에서 다룬 그대로입니다. 혈당이 오르는 바로 그 시간에 근육이 포도당을 소비하게 만드는 가장 직접적인 방법입니다.
  3. 수면·스트레스 관리. 잠과 쉼 편에서 다룬 방법들이 그대로 인슐린 저항성 관리로 이어집니다.
  4. 1년에 한 번은 공복혈당이나 당화혈색소를 검사받으세요. 특히 40대 이후라면 더 미룰 이유가 없습니다. 전단계 구간에서 잡으면 되돌릴 여지가 가장 큽니다.

당뇨는 어느 날 갑자기 찾아오지 않습니다. 모든 다른 질환과 마찬가지로 오랜 시간 축적된 여러분의 습관이 만든 결과입니다. 즉 시간과 습관이라는 두가지 축이 만들어 낸 병입니다. 습관은 빼거나 더하는 등의 변화를 만들 수 있습니다. 하지만 시간은 압축이 어렵습니다. 그래서 우리는 압축의 방법으로 ’약’을 선택합니다. 약은 최후의 수단(Last resort)으로 선택해야 합니다. 우리의 목표는 오히려 Deprescribing(처방감소: 환자에게 더 이상 이익이 없거나 해로울 수 있는 약물의 투여량을 줄이거나 중단하는 계획적이고 체계적인 의료 과정)이 되어야 합니다. 당뇨도 우리가 제대로 이해한다면 얼마든지 관리할 수 있다는 점을 기억하세요.

Takeaway

  • 당뇨병은 인슐린이 부족하거나(1형) 몸이 인슐린에 둔감해져서(2형) 혈당이 계속 높게 유지되는 병입니다. 이 시리즈는 생활습관과 관련 깊은 2형을 다룹니다.
  • 정상 → 전단계 → 당뇨 → 경구약 → 인슐린 → 투석으로 이어지는 흐름은 한 방향이 아닙니다. 생활습관을 되돌리면 전단계에서는 정상으로, 당뇨 초기에는 약 없이 유지되는 관해로도 돌아갈 수 있습니다.
  • 30세 이상 한국 성인의 14.8%가 당뇨병, 41.1%가 전단계입니다 — 합치면 거의 2,000만 명. 치료를 받고 있어도 조절률은 40.5%에 그치고, 합병증은 초기에 무증상으로 진행됩니다.
  • 정제곡물보다 통곡물, 단순당보다 식이섬유 — 1편의 원칙이 혈당지수(GI)로 설명됩니다. 밥과 당뇨 얘기는 다음 시리즈에서 더 깊이 다룹니다.
  • 밥·몸·잠·쉼 네 변화가 전부 인슐린 저항성이라는 하나의 결승점으로 모입니다.
  • 공복혈당·당화혈색소를 정기적으로 재고, 필요하면 CGM으로 패턴까지 확인하세요.

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